Formilaire S3139 Formulaire Entente Prelable Transport

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En pratique. Pour effectuer votre demande d'accord préalable, complétez le formulaire S3139 Demande d' . DEMANDE D'ACCORD PREALABLE DE TRANSPORT. La prise . aux fichiers et aux libertés sГapplique aux réponses faites sur ce formulaire. Vous utilisez ce formulaire dans les cas suivants. Transport à plus de 150 km □ Transport en série. Transport par avion ou bateau de ligne. Accord préalable. Formulaire 11575*05 : Demande d'accord préalable - Prescription médicale de transport. Cerfa n° 11575*05 - Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) A noter: ceci est un specimen. Le formulaire original est remis par les organismes de santé. prescription médicale et accord préalable nécessaire. (formulaire S3138). (formulaire S3139) situations limitatives de remboursement avec indication obligatoire . Veillez à vous procurer le bon formulaire (Demande d'accord préalable - Prescription médicale de transport, n° S3139) avant d'aller voir votre . Vous devez prescrire le mode de transport le plus adapté à l'état de santé de . (imprimé S3139). La prise en charge de certains transports est soumise à l'ac- cord préalable de la caisse d'Assurance Maladie de votre . (formulaire n°S3138c). ou bateau de ligne (vous utilisez alors le formulaire « Demande d'accord préalable/Prescription médicale de transport » S3139). (conformément à l'article R. la demande d'accord préalable de transport valant prescription médicale . l'obtention d'un accord préalable (formulaire S3139) est nécessaire si vous devez .

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